注 销

户口人情 况

姓 名

性别

出 生 日 期

居民身份证编号

户 号

户口所在地派出所名称

金鼎派出所

注销户口原因

在以下相应内容号码上打“√”

1、死亡 2、出国（境）

3、入伍 4、被判刑

5、劳教 6、大中专院校录取

迁 往 地 址

（仅大中专院校录取新生填写）

申报人情 况

姓 名

居民身份证编号

与注销户口人关系

以下各栏由派出所填写或在相应内容号码上打“√”

所 附证 明材 料

1、户口簿 2、身份证 3、医院的死亡证明 4、法医的死亡证明

5、市公安局出入境管理部门要求注销户口的通知

6、入伍通知书 7、判刑通知 8、劳教通知

9、大中专院校录取通知书 10、其他：

申报注销户口日期

办理注销登记日期

办理注销登记民警签名（盖章）

年 月 日

年 月 日

备注